文丨国炜

理赔作为保险服务的最后一个环节，直接影响着消费者对保险的体验感与获得感，也成为影响保险业口碑的关键所在。

【资料图】

近年来，在保险业由销售驱动向着服务驱动转型的过程中，理赔服务逐渐成为越来越多险企的“兵家必争之地”。尤其是在伴随消费者生命周期全过程的寿险业，对理赔服务能力的打造更是各险企的重中之重，且不论朋友圈中的代理人时常秀出来彰显公司大爱与大责任的客户理赔记录及配套小故事，越来越多的寿险公司也在试图把理赔打造成自身服务能力以及“以客户为中心”经营的标杆旗帜。

自7月以来，多数险企陆续披露了2023上半年理赔报告。截止至7月底，根据《今日保》的不完全统计，已有43家人身险公司披露了理赔服务半年报，上半年各险企合计赔付金额达971亿元，合计赔付案件超2231万件。此外，披露赔付客户数的17家险企上半年合计赔付客户超877万人次。

在理赔金额、赔案数量以及服务客户数量之外，一些在理赔服务中较为突出的现象也引起了行业的关注，比如人均赔付、件均赔付以及赔付时效等影响客户体验的核心指标。

只不过，相较于行业约90家主体的体量，这些洋洋洒洒披露理赔报告公司的数量尚不足行业一半，且对披露的指标与口径也是各有各的说法。

这种极尽展现的行业理赔全貌，固然努力的在扭转长期以来盛行于民间对行业“这也不赔、那也不赔”的流言蜚语，但这种数量上与标准的拧巴，总让人感到几许违和感。

尤其考虑到上半年看似火热的市场氛围与经营业绩，这种感觉更甚。

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-Insurance Today-

上半年的火热与理赔的数据

呈现一股浓重的割裂感

对于理赔报告而言，赔付金额历来都是消费者和市场最关注的指标，也是险企阶段性理赔服务成果的重要证明。

2023上半年，在《今日保》统计的43家人身险公司中，赔付金额超百亿的有三家，分别同比增长18.7%、7.5%以及20.88%。除此之外，多数险企的赔付金额也都出现了不同幅度的同比上涨。看上去，随着人民群众保险保障意识的提升以及寿险业高质量转型进程的深入推进，保险在风险减震方面的功能也得到了进一步的改善。

如果将人身险公司上半年的赔付金额与同期保费收入横向比较，多数险企二者之间的差额都较为悬殊，甚至达到了十几倍。联想上半年这一波史无前例的3.5%的增额终身寿停售式井喷，有太多的公司实现了百分之几十甚至百分之百的新单增幅。

如此看，固然险企上半年的赔付金额来源于过去一定时期内的保费收入，而上半年的保费收入对应的则是未来可能存在的赔付，二者之间并不能构成直观的因果关系。

同时，从保费结构来看，寿险类产品也是绝对的大头，而这类产品大多数归宿其实是退保或满期给付，真正的保障杠杆程度其实极为有限，甚至在销售端就是被当做理财来运作。而真正在赔付上的主力，其实是健康险类的产品。

这么看来其实就有个明显的现象，即占据庞大规模保费的产品并非是理赔的核心，而与理赔最为密切的产品在业务端相对占比很小。于是，尽管保障是保险经营的初心和基础，但就两组数据而言，倒是形成了一种极为割裂的局面。

同时，上半年在赔付件数方面，头部公司仍名列前茅，有7家险企赔付件数超百万件。毕竟无论是赔付金额还是件数，都与保费规模正相关。

而在件均赔付金额与人均赔付金额方面，中小型险企的赔付额度则相对头部企业更高，不同险企的赔付额度差异较大。在14家公布人均赔付相关数据的人身险公司中，仅有4家的人均赔付额在一万以上，其余均在千元水准。

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-Insurance Today-

164亿医疗赔付+263亿重疾赔付下的百态

重疾件均赔付5万，中小型企业较高

作为依然是人身险公司理赔绝对主力的健康险，根据对险企理赔半年报的统计，医疗险理赔件数最多，重疾险赔付金额最多。

其中，有31家人身险公司披露了医疗险赔付情况，2023上半年合计赔付金额超164亿元，合计赔付件数超687万件；

有34家人身险公司披露了重疾险的赔付情况，上半年合计赔付金额262.57亿元，合计赔付件数超18万件。

在医疗险赔付方面，绝大多数险企的件均赔付额都在一万元以下，集中在千元范围内，甚至有部分险企的赔付额只有几百元，正好契合了医疗险“小额多次”的特点。值得关注的是，医疗险并非寿险企业经营的主力险种，但在上半年的赔付依然达到了险企整体赔付金额的近十分之一，有效发挥了其作为人民群众基本医疗保障重要补充的功能。

在重疾险方面，作为寿险企业经营的主力产品之一，在消费者罹患重大疾病后的就诊费用以及收入损失补偿上，依然能够发挥一定的作用。多数险企的件均赔付金额都在20万元以下，仅有7家险企的件均赔付金额超过了20万元，超过30万元的只有一家，其中不乏国富人寿、信泰保险、北京人寿等中小型寿险公司的身影。而平安人寿、太保寿险等头部企业的件均金额都相对较低，在10万元以下。

当然，据有调查表示，当前重疾险的件均理赔金额是在5万元左右，这样看来，这种赔付情况看上去应当较为理想。

但披露重疾险公司的数量其实不到行业半数，更为普遍的情况到底怎样，其实也难下定论。而且根据对重大疾病治疗费用的相关统计，癌症的平均治疗费用为22-50万元，重大器官或造血干细胞移植术的平均治疗费用为22-50万元，以此来看，绝大多数消费者的重疾保障额度尚无法覆盖重大疾病的治疗费用，保障水平仍有待进一步提升。

这不仅需要继续提高消费者的保险保障意识，完善个人保障配置，更要在供给端研发设计更多能够满足消费者不同层次需求的健康险产品，助力多层次医疗保障体系建设。

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-Insurance Today-

90%获赔率的背后：

从“理赔难”走向“应赔尽赔”

理赔能拯救行业吗？

随着寿险业高质量转型进程的不断推进，险企逐步从过去“重产品轻服务”的经营惯性中调头，理赔不再仅仅被作为成本控制的方式之一而加以限制，而是作为险企的生产力之一，在提升客户体验以及挖掘客户更深层次的保障需求方面不断释放出价值。

并且，在近年来重疾险、医疗险销售遇冷，人身险行业增长一度陷入低迷的背景下，理赔也随之成为险企竞争的焦点所在。保险业在社会大众心目中“理赔难”的形象正在逐步向着“应赔尽赔”加速转变。

在“健康中国”战略指引以及保险公司纷纷开辟康养战略第二增长曲线的时代背景下，理赔也被赋予了新的内涵，成为险企提升客户获得感与体验感的重要窗口。结合各人身险公司的理赔报告来看，理赔时效和获赔率成为衡量客户体验最关键的指标。

据统计，共有26家险企披露了平均理赔时效，得益于数字化建设及线上化理赔流程的推广，赔付用时已普遍缩短为3天之内，部分险企甚至已实现不到半天即可赔付。在获赔率方面，共有24家险企披露了相关数据，获赔率均值达98%以上，头部人身险公司的获赔率甚至均在99%以上。

但也要注意到，目前保险行业的理赔服务也同样存在着指标不统一、透明度较低的现象，未来随着理赔在险企价值增长中逐渐显现价值和作用，借助于医疗数据打通和数字化技术的进一步普及推广，理赔服务也将向消费者全生命周期下的医疗和健康管理需求进一步扩展，与理赔伴生的服务将成为寿险公司未来建设的重点。

只是从整个保费市场来看，保费型产品与理赔型产品的失衡不仅将长期存在，而且肯定也将不可避免地影响受众对于保险的感知，理赔时效再短、获赔率再高，可能也没法扭转万亿级市场中占据大比例保费的产品展现出理赔的功用，而且用户可能根本不知道这种产品是没什么理赔能力的，当然，用户也不一定知道这种产品是保险。

当然，高质量的理赔绝对也是行业良性发展的表现，也是行业不可或缺、必须重视的一个关键环节。只是，无论是造成行业现状的最根本原因，还是行业当前面临的最大困境，再好的理赔，又能帮上什么呢。

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